PTK-Bor-01 Pindaan 2/11

 

REQUEST FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA)
PERMOHONAN UNTUK penilaian TEKNOLOGI KESIHATAN (PTK)
APPLICABLE FOR GOVERNMENT AGENCIES ONLY
UNTUK KEGUNAAN AGENSI KERAJAAN SAHAJA
1. Name of technology
  (Nama teknologi)
 
   
2. Short description of technology
  (Penerangan ringkas teknologi)
 
   
3. Reason for requesting Health Technology Assessment (HTA)
  (Sebab-sebab Penilaian Teknologi Kesihatan (PTK) dipohon)
 
   
4. Issue/problems related to technology
  (Isu/masalah berkaitan dengan teknologi ini)
 
   
5. Size & strength of evidence on this technology (cite key references if available)
  (Saiz dan kekuatan bukti saintifik atas teknologi - sila nyatakan rujukan-rujukan utama jika ada)
 
   
6. Name of applicant
  (Nama pegawai yang memohon)
 
   
7. Designation
  (Jawatan)
 
   
8. Address of work
  (Alamat bertugas)
 
 
 
   
  Telephone (Telefon) :
  Email :
  Attachment for additional file :  
  (Lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi)
   
  Verification Code: 95919W737F   Please key in the verification code
  (Kod Pengesahan)   (Sila masukkan semula kod pengesahan)  
   
  Note:* Technology refers to drugs, equipment, surgical and medical procedures,
health programmes, organizational and support systems for delivery of healthcare
  Nota:* Teknologi kesihatan merujuk kepada ubat, peralatan perubatan, prosedur klinikal,
program, organisasi dan sistem sokongan untuk penyampaian perkhidmatan kesihatan
   
 

For further information please contact :

  Health Technology Assessment Section(MaHTAS)
  Medical Development Division
 
  Level 4, Block E1, Precint 1
  Government Office Complex
  62590 Putrajaya, Malaysia
  Tel : 0388831229 / 0388831246
  Fax : 0388831230
  Email : htamalaysia@moh.gov.my
   
 

Sebarang Pertanyaan dan Maklumbalas Sila Hubungi :

  Cawangan Penilaian Teknologi Kesihatan
  Bahagian Perkembangan Perubatan
 
  Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
  62590 Putrajaya, Malaysia
  Tel : 0388831229 / 0388831246
  Fax : 0388831230
  Email : htamalaysia@moh.gov.my
   
 

  (Submit) (Cancel) (Exit)